Brote de influenza A(H1N1) pdm09 en Venezuela y silencio de las autoridades de salud.

Sociedad Venezolana de salud Pública

Red Defendamos la Epidemiología Nacional.

Brote de influenza A(H1N1) pdm09 en Venezuela y silencio de las autoridades de salud.

30 de abril de 2018.

En nuestro país,  durante esta semana ha sido denunciado por los medios de comunicación escrita y por las redes  la existencia  de por lo menos  cuatro niños hospitalizados en Terapia Intensiva del Hospital JM de los Ríos,   un niño fallecido , confirmándose en tres casos el diagnóstico de influenza A(H1N1)pdm09  ,  mediante la técnica de PCR – TR ,en el Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”. Adicionalmente, varios colegas han manifestado que han evaluado pacientes con manifestaciones clínicas similares  a Influenza, algunos de ellos de gravedad hospitalizados en  terapia intensiva. Las autoridades sanitarias no han informado sobre el referido  brote de influenza, de modo que desconocemos la incidencia, diseminación geográfica y número de fallecidos. Recordemos que tampoco disponemos de información epidemiológica contentiva en los Boletines epidemiológicos semanales, la última publicación de este Boletín corresponde a la Semana Epidemiológica N°52 del 2016, desde el año 2007 ha sido suspendida en 10 ocasiones. Se desconoce el comportamiento  de este brote epidémico  durante las próximas semanas o meses, pero es muy probable que los casos continúen incrementándose. El virus de influenza A(H1N1)pdm09, fue el responsable de la pandemia de influenza del año 2009-2010, el virus en el periodo post pandémico  pasó a formar  parte de los virus  causantes de  influenza  estacional.

La circulación del virus de influenza en Venezuela, puede ser revisada en el Sistema de respuesta y vigilancia de la influenza a nivel mundial (GISRS, por sus siglas en inglés) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde la semana epidemiológica 10 hasta la  semana 14 del año 2018, nuestro país ha notificado 11 casos de influenza  A(H1N1)pdm09 (Figura n 1).

Figura n 1

La influenza o gripe es una enfermedad infecciosa viral, transmitida principalmente por las gotitas de saliva o de “Flügge”, o por contacto con secreciones de los pacientes infectados  a través de la mucosa oral y / conjuntival. Es producida por algunos de los tipos de virus de influenza estacional: influenza A, Influenza tipo B y la influenza tipo C. Los virus de influenza tipo A son responsables de la mayoría de los casos de morbimortalidad por influenza estacional, y de todas las pandemias de gripe. Las glicoproteínas de envoltura del virus (hemaglutinina, HA y neuraminidasa, NA) se distribuyen de manera uniforme sobre la superficie del virión, las variaciones antigénicas en estas proteínas forman la base del sistema de clasificación de los subtipos de virus de  influenza tipo A. Hay 16 diferentes antígenos de HA (H1 − H16) y 9 antígenos diferentes  de NA (N1 a N9) de la gripe A. Las enfermedades humanas históricamente ha sido causada por tres subtipos de HA (H1, H2 y H3) y dos subtipos de NA (N1 y N2).    Otros subtipos de HA, incluidos los virus H5, H7 y H9 (gripe aviar), han causado influenza en humanos, solo si estos  han estado en contacto estrecho con aves infectadas o sus productos. Si algunos de estos virus de gripe aviar muta y es capaz de transmitirse la infección eficientemente de humano –humano, estaremos en presencia de una pandemia de gripe aviar, con impredecibles consecuencias para la humanidad.

El virus de influenza circula ampliamente en el mundo .En los países que tienen las cuatro estaciones  se presenta principalmente  durante las estaciones de invierno, también se presentan casos inter estacionales. La  Organización Mundial de La Salud (OMS),  el 16 de abril de 2018, informó la actividad de la gripe a nivel mundial: en la mayoría de los países de la zona templada del hemisferio norte los casos de influenza han disminuido, con excepción de Europa del Este, donde la actividad continuó aumentando. En la zona templada del hemisferio sur, la actividad de la influenza se mantuvo en niveles interestacionales. En todo el mundo, la influenza A y la influenza B representaron una proporción similar de detecciones de influenza. Los Centros Nacionales de Influenza  y otros laboratorios nacionales de influenza de 107 países, áreas o territorios informaron datos a FluNet durante el período comprendido entre el 19 de marzo de 2018 y el 1 de abril de 2018   El Sistema de respuesta y vigilancia de la influenza a nivel mundial (GISRS) de la OMS ,analizaron más de 171.054 muestras durante ese período de tiempo: 34.751 fueron positivos para virus de influenza, de los cuales 18.186 (52.3%) se tipificaron como influenza A y 16.565 (47.7%) como influenza B. De los subtipos de virus de influenza A, 4763 (62.7%) fueron influenza A (H1N1) pdm09 y 2839 (37.3%) fueron influenza A (H3N2). De los virus B caracterizados, 1704 (91%) pertenecían al linaje B-Yamagata y 169 (9%) al linaje B-Victoria.

La influenza es  una enfermedad de inicio súbito, caracterizada por fiebre  mayor de 38 grados centígrados) dolor de cabeza (cefalea), mialgias y síntomas respiratorios (tos, dolor de garganta, rinorrea). Algunos pacientes  además de los síntomas anteriores presentan dificultad respiratoria, denominándose el cuadro: Infección respiratoria aguda grave. Hay personas más vulnerables a tener enfermedad severa y complicaciones: niños, embarazadas, tercera edad, personas con comorbilidades (diabéticos, hipertensos, personas con cáncer, infección por el VIH, nefròpatas, cardiópatas, entre otros),  ingesta regular acido acetilsalicílico, población indígena y en general  personas con defensas debilitadas o algún tipo de inmunosupresión.

La influenza se presenta generalmente en brotes, pudiendo ser afectados varios miembros del grupo familiar, niños en guarderías y sus cuidadores, colegios, universidades, geriátricos e instituciones sanitarias. Personas en hacinamiento como los refugios, circunscripciones militares y  privadas de libertad, entre otros.

La influenza debe ser considerada en períodos estacionales, en brotes y en períodos pandémicos en :personas inmunocompetentes e inmunocomprometidos (adultos y niños) con fiebre y comienzo agudo de síntomas y signos respiratorios, trabajadores de la salud con fiebre y comienzo agudo con síntomas y signos respiratorios, personas con fiebre y exacerbación aguda de enfermedad pulmonar crónica subyacente, infantes y niños con fiebre sin ningún otro síntoma, personas ancianas con síntomas respiratorios o empeoramiento de síntomas respiratorios, exacerbación de falla cardiaca congestiva, o estado mental alterado con o sin fiebre, niños y adultos hospitalizados que se admitieron sin fiebre y síntomas respiratorios que subsecuentemente desarrollan fiebre y síntomas respiratorios de forma abrupta.

El tratamiento específico, son los antivirales inhibidores de la Neuraminidasa:  Oseltamivir o Zanamavir; se indican las primeras 24 a 48 horas al sospecharse la enfermedad. En pacientes hospitalizados, embarazadas y con enfermedad severa y  grave, se prefiere Oseltamivir. El Zanamivir es inhalado y  solo actúa a nivel local a nivel pulmonar, se indica en los casos leves y moderados. Los  Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, recomienda formalmente el uso de estos  antivirales para el tratamiento de los pacientes con influenza ya sea de cuidados ambulatorios, hospitalizados, con enfermedad severa y las personas  vulnerables a tener complicaciones por la enfermedad.

Lamentablemente en Venezuela, no disponemos de antivirales específicos para tratar a los pacientes  sospechosos  de tener influenza  debido a que el MPPS los retiró del petitorio, no se consiguen los antivirales ni a nivel público, ni a nivel privado en las farmacias o droguerías.

Inmunización: La influenza es una enfermedad prevenible mediante vacunas, existen varias presentaciones y formulaciones.  La vacuna contra la influenza estacional ha sido diseñada para proteger contra tres o cuatro virus de la influenza que, según las investigaciones, tienen más probabilidades de diseminarse y causar enfermedades entre las personas durante la próxima temporada de influenza. La OMS recomienda que las vacunas tetravalentes para la temporada 2018-2019 en el hemisferio norte, contengan los siguientes componentes:

-Cepa análoga a A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09;

-Cepa análoga a A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2);

-Cepa análoga a B/Colorado/06/2017 (linaje B/Victoria/2/87); y

-Cepa análoga a B/Phuket/3073/2013 (linaje B/Yamagata/16/88).

Se recomienda que el componente de virus B incluido en la vacuna trivalente para uso en la temporada 2018-2019 en el hemisferio norte sea la cepa análoga al virus B/Colorado/06/2017 del linaje B/Victoria/2/87

Diferencias entre las vacunas contra la influenza recomendadas para el hemisferio norte 2018-2019 y para el hemisferio sur invernal 2018.

Es necesario recordar que el programa de vacunaciones de Venezuela incorporó tradicionalmente la vacuna contra la influenza trivalente del hemisferio norte, debido a la dinámica de los tipos de influenza que se notifican por el sistema de Vigilancia Epidemiológica. Sin embargo, en la mayoría de los países de Latinoamérica, incluyendo nuestra vecina República de Colombia, la vacuna influenza que se usa es la recomendada por la OMS para la temporada invernal del hemisferio sur.

Es de hacer notar que se usa para el PAI Venezuela de rutina solo la vacuna trivalente viral, mientras que para el sub-sector privado se disponía de la trivalente y también de la tetravalente.

La vacuna contra la influenza en su presentación trivalente y tetravalente no se trae a Venezuela ni por el sector público ni por el privado desde el año 2017.

Este año 2018-2019 la vacuna trivalente del hemisferio sur, recomendada por la OMS, tiene la misma composición de la cepa A que la del hemisferio norte, es decir, la cepa análoga a A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09 y la cepa análoga a A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2).

Sin embargo, para la cepa B del hemisferio sur se incluye la Cepa análoga a B/Phuket/3073/2013 para la trivalente mientras que para el hemisferio norte la Cepa análoga a B/Colorado/06/2017 (linaje B/Victoria/2/87). En el caso de la presentación tetravalente la vacuna del sur  incorpora B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria mientras que la del norte cepa análoga a B/Phuket/3073/2013 (linaje B/Yamagata/16/88).  Por lo tanto, tienen diferencias en la cepa B, pero en ambos hemisferios las tetravalente incorporan a su composición las cepas B de los dos linajes: Yamagata y Victoria, por lo tanto pueden ofrecer protección por reacción cruzada.

La vacuna no solo es importante para prevenir la enfermedad y evitar las complicaciones y muertes asociadas a la influenza. En un estudio reciente sugiere que la vacunación contra la influenza puede reducir el riesgo de mortalidad relacionada con el corazón a casi la mitad en pacientes con insuficiencia cardíaca.

En relación a la prevención mediante la vacunación, los venezolanos también estamos desprotegidos, la vacuna no está disponible en los Distritos Sanitarios y tampoco fue incluida en la  semana  mundial de inmunización,  realizada recientemente en nuestro país por el  MPPS.

El MPPS debe informar a los profesionales de la salud y a la población, acerca del brote de influenza que está ocurriendo actualmente en Caracas y en otros estados del país. Así mismo, debe garantizar  el diagnóstico definitivo  de influenza  de los pacientes sospechosos y garantizar el tratamiento antiviral con Oseltamivir para los pacientes hospitalizados, las embarazadas  y los pacientes que lo requieran. También deben ser garantizados los antimicrobianos para las complicaciones como la neumonía bacteriana y la vacuna anti influenza en las personas más vulnerables a tener enfermedad severa y en los trabajadores de la salud.

Los profesionales de la salud deben  sensibilizarse  con los síntomas de la influenza, el diagnóstico, sus complicaciones y medidas preventivas, además de  estar atentos ante la presencia de brotes en su comunidad y/o centros sanitarios, para hacer la denuncia   respectiva a las unidades de epidemiología.

A continuación les presentamos algunas recomendaciones de prevención para evitar la influenza o gripe.

Prevención de influenza

  • Lavarse las manos regularmente con agua y jabón. Si no se dispone de agua y jabón, utilice toallas desinfectantes para manos a base de alcohol*
  • Cúbrase la boca y la nariz con un pañuelo al toser o estornudar.
  • Evitar tocarse los ojos, la nariz o la boca
  • Estornudo de etiqueta (Estornudar en el ángulo interno del codo)
  • , Las personas que presentan una enfermedad similar a la influenza y no ameritan hospitalización, se les  recomienda cuidados ambulatorios  permanecer en su casa y alejadas de las otras personas tanto como sea posible, esto incluye evitar viajes durante al menos 24 horas posteriores a la desaparición de la fiebre, a menos que sea necesario para buscar cuidados de salud o en caso de otras necesidades.
  • Evite el contacto directo con personas que padecen una enfermedad similar a la influenza.

Ana Carvajal

Alejandro Rísquez

Carlos Walter

José Félix Oletta L.

Referencias:

1.-Alejandro Rísquez. Semana mundial de la inmunización: cobertura de las vacunación en Venezuela  .27 abril 2018. Disponible en: www.alianzasalud.org. Consultado el 27 de abril de 2018.

2.- ACOG: Updated Recommendations for Influenza Vaccination During Pregnancy. April 23, 2018. Disponible en: https://www.infectiousdiseaseadvisor.com/influenza/acog-updated-recommendations-for-flu-vaccine-during-pregnancy/ . Consultado  el 26 de abril de 2018.

3.- CDC. Selección de los virus para la vacuna contra la influenza estacional. https://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/season/vaccine-selection.htm.  Consultado el 28 de abril de 2018.

  1. Influenza Vaccination May Reduce Mortality Risk in Heart Failure. March 30, 2018 Disponible en: https://www.infectiousdiseaseadvisor.com/influenza/influenza-vaccine-may-reduce-mortality-risk-heart-failure/article/754454/. Consultado el 28 de abril de 2018.
  2. Ana Carvajal y José Felix Oletta Lòpez. CAPÍTULO 34. Influenza Pandémica A(H1N1) 2009. Temas de Epidemiología y Salud Pública. (Libro) Luis Echezuría Marval/Mariano Fernández Silano/Alejandro Rísquez/Alfonso Rodríguez-Morales (Coordinadores). (2 tomos; pags. 1128). Capítulo 14. Universidad Central de Venezuela. Ediciones de la Biblioteca- EBUC, Caracas 2013.
  3. World Health Organization (WHO). Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2018- 2019 northern hemisphere influenza season. Geneva: WHO. Feb 2018. Disponible en: from: http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201802_recommendation.pdf?ua=1. Consultado el 29 de abril de 2019.

7.OLP. Falleció uno de los tres niños con AH1N1 en el J. M. de los Ríos. El nacional. 27 de abril de 2018. Disponible en: http://www.el-nacional.com/noticias/sociedad/fallecio-uno-los-tres-ninos-con-ah1n1-los-rios_232654. Consultado el 26 de abril de 2018. Consultado el 26 de abril de 2018.

  1. Armando Altuve. Distrito Capital, El Pitazo.Tres casos con influenza AH1N1 fueron confirmados en el J.M. de los Ríos. https://elpitazo.com/gran-caracas/tres-casos-con-influenza-ah1n1-fueron-confirmados-en-el-j-m-de-los-rios/ .Consultado el 28 de abril de 2018.

9. WHO. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2018 southern hemisphere influenza season. Consultado el 26 de abril de 2018.  http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201709_recommendation.pdf?ua=1

 10.WHO. FluNet – CHARTS. Influenza virus detections. Disponible en: http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/charts/en/. Consultado el 29 de abril de 2018

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *