Décima Novena Alerta sobre la epidemia de difteria

Sociedad Venezolana de salud Pública

Red Defendamos la Epidemiología Nacional

Décima Novena Alerta sobre la epidemia de difteria

20 de abril de 2018

Incremento de casos y fallecidos por difteria en Venezuela

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) publicó el 16 de abril de 2018, la actualización de los casos de difteria en la Región de las Américas, incluyendo la correspondiente a nuestro país. Con respecto a Venezuela, esa información  debería ser suministrada por el Ministerio del Poder Popular por la Salud (MPPS)  a todos los venezolanos mediante el Boletín Epidemiológico semanal, sin embargo,  esa importante publicación cumplirá un año de suspensión continua la primera semana de mayo ( ha sido suspendida 9 veces en 10 años), privando a los profesionales de salud y a la población general de información valiosa relacionada con las enfermedades de notificación obligatoria, incluyendo las enfermedades emergentes y re emergentes como la difteria, malaria y el mal de Chagas, que  actualmente están ocasionando epidemias y brotes en nuestro país.

El informe revela que desde el año 2016 hasta la semana epidemiológica (SE) 14, del año 2018, cuatro países de la Región notificaron casos sospechosos y confirmados de difteria (Brasil, Colombia, Haití, y la República Bolivariana de Venezuela). Con relación al año 2017, Colombia se suma este año a los países con casos de la enfermedad por casos importados de Venezuela. Continúan presentándose notificaciones en Brasil, Haití y Venezuela. República Dominicana no ha reportado casos en este periodo de 2018.

Venezuela aporta en 2018, 97,14% de los casos de difteria confirmados de todo el continente y exhibe una tasa de letalidad acumulada  de  14,5 %. Muertes evitables mediante la aplicación de la vacuna en la población susceptible, o por la aplicación de antimicrobianos y Antitoxina diftérica (ATD) en los enfermos. Por información de colegas, a muchos pacientes no se les ha aplicado la ATD porque no está disponible en los hospitales, o se les indica a bajas dosis o tardíamente, tampoco disponen de los antimicrobianos recomendados. El informe menciona que el año 2016 se notificaron casos de difteria en 5 estados (Anzoátegui, Bolívar, Delta Amacuro, Monagas y Sucre), el año 2017 la enfermedad se registró en 22 estados, incluyendo el Distrito Capital. Y en lo que va del 2018 se han reportado casos confirmados en 9 estados, no especifica en cuales, y solo se refiere a los  confirmados, no a los sospechosos que pudieron haber sido notificados en otros estados. La edad de mayor incidencia es de 5 a 19 años.

Venezuela, como consecuencia de la gran diáspora de venezolanos por la crisis humanitaria y la emergencia compleja que vive el país, se está convirtiendo en un foco de propagación de enfermedades transmisibles a países vecinos; no solo de difteria, sino también de VIH, malaria y sarampión, como hemos denunciado en publicaciones anteriores.

El caso de difteria reportado en Colombia corresponde según la OPS a un caso fatal, ocurrido en el Departamento de La Guajira, en la SE 7 de 2018 importado de Venezuela. Se trata de un niño de 3 años de edad, con antecedentes de vacunación inciertos, quién inició síntomas el 2 de enero de 2018, falleciendo el 8 del mismo mes. El caso fue confirmado por criterios epidemiológicos, clínicos y de laboratorio mediante la técnica de PCR TR.

Adicionalmente en Brasil, de los 6 casos sospechosos notificados en la SE 14 de 2018, en seis estados, se notificó un caso en el estado de Roraima importado de Venezuela, el mismo se encuentra en investigación.

Nuestro país, desde julio de 2016 hasta la semana 10 de 2018, notificó a la OPS un total de 1.602 casos sospechosos (324 en 2016, 1.040 en 2017 y 238 en 2018), de los cuales 976 fueron confirmados: por laboratorio (314) o nexo epidemiológico (662) (Figura 1). Fallecieron 142 (17 en 2016, 103 en 2017 y 22 en 2018); con una tasa de letalidad acumulada de 14.5%. El informe no detalla donde ocurrieron las muertes, ni las edades de los fallecidos, tampoco especifica si había comorbilidades, exposición ocupacional o embarazo.

Figura N 1: Distribución de casos sospechosos y confirmados de difteria según semana epidemiológica de inicio de síntomas. Venezuela, SE 1 de 2017ª SE 10 de 2018

Fuente: Datos del Ministerio del Poder Popular para la Salud de Venezuela y reproducidos por la OPS/OMS

Extraoficialmente conocemos por los medios de comunicación, de la muerte en diciembre de 2017, de una mujer de 43 años de edad, con 6 semanas de embarazo, en el estado de Mérida, el caso fue confirmado mediante la técnica de PCR TR.

El fallecimiento de la embarazada por difteria en nuestro país, la traemos a colación, porque en ese grupo poblacional, la enfermedad es generalmente   de presentación severa. La mortalidad por difteria excede el 50 %, en los casos graves no tratados con ATD y antimicrobianos.

El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) recomienda que aunque no se conocen riesgos adicionales de la ATD en la mujer embarazada o su bebé por nacer, el tratamiento de la enfermedad es de mayor beneficio para la madre o el feto que el posible riesgo de tratamiento con la ATD (0,5% de reacciones anafilácticas), debido a que aproximadamente un tercio de todos los pacientes con difteria no sobreviven sin la ATD. No entendemos porque la OPS, a sabiendas de que en la Región de las Américas hay varios países con difteria activa y que la epidemia de difteria en Venezuela aún no se ha controlado, recomienda en su último informe, no usar la ATD en embarazadas, recomendación con la cual NO estamos de acuerdo en absoluto, porque la ATD es un tratamiento vital en la embarazada, ya que evita las complicaciones y las muertes materno fetal por la enfermedad. Esperamos que dicha recomendación, basada en una publicación reciente en Bangladesh, sea revisada en los próximos informes. Igualmente consideramos que la dosis de Penicilina cristalina debe ser individualizada de acuerdo a la severidad del caso. En pacientes con difteria grave y severa las dosis de Penicilina Cristalina pueden ser indicadas hasta de 300.000 a 400.000 unidades por kilo de peso.

Las contraindicaciones del uso de la ATD son muy pocas, inclusive en casos de reacciones alérgicas severas la recomendación es la desensibilización y luego posterior indicación de la ATD en el paciente.

Ana C. Carvajal

José Félix Oletta L.

Carlos Walter V.

Ángel Rafael Orihuela

Pablo Pulido M.

Julio Castro M.

Oswaldo Godoy

Saúl O. Peña

Andrés Barreto

Referencias

  1. Actualización epidemiológica. Difteria en las Américas – Resumen de la situación.16 de abril de 2018. Organización Panamericana de Salud. Washington DC. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=44499&lang=es. Consultado el 17 de abril de 2018.
  2. Expanded Access Investigational New Drug (IND) Application Protocol: Use of Diphtheria Antitoxin (DAT) for Suspected Diphtheria Cases.  Version Number 7.0 September 21, 2016. Centers for Disease Control and Prevention. Atalanta.  Disponible en: informed consent/parent permission form for use of DAT for suspected diphtheria cases. Consultado el 18 de abril de 2018.
  3. Oletta López, JF y col. Sociedad Venezolana de Salud Pública. Red Defendamos la Epidemiología Nacional Décimo Octava Alerta sobre la epidemia difteria Estado actual, insuficiencias, Inconsistencias y discrepancias de la información disponible.1 de marzo de 2018. Disponible en: www.alianzasalud.org. Consultado el 18 de abril de 2018.
  4. López-Loyo E., Oletta López J.F., González M. J., Francisco J., Sorgi Venturoni M:.Responsabilidad Social Institucional (RSI). Experiencias en el entorno de una emergencia política Compleja. Gac. Med. Caracas .2018. 126 (1): 52-78. Disponible en: www.anm.org.ve/anm/saciverrevista/php .Consultado el 17 de abril de 2018
  5. Operational protocol for clinical management of Diphtheria Bangladesh, Cox’s Bazar. Organización Mundial de la Salud (10 Versión Diciembre 2017). Disponible en inglés: http://bit.ly/2CL4XE7
  6. Oletta López JF y col. Sociedad Venezolana de Salud Pública. Red Defendamos la Epidemiología Nacional.  Inconsistencia en las declaraciones oficiales sobre El Plan para controlar la malaria. 8 de abril 2018. Disponible en: https://drive.google.com/file/d/16m3iLBzMtgKduhhUU1Dyxhz97sXgU8V4/view Consultado el 18 de abril de 2019.

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